Tira dúvidas Planos de saúde para idosos

O reajuste dos planos de saúde para usuários que tenham 56 anos de idade foi proibido na semana passada pela Justiça do Rio Grande do Sul. O motivo é que como o Estatuto do Idoso proíbe o aumento no valor para pessoas acima de 60 anos, as operadoras antecipavam o reajuste.

 

 

De acordo com a Pro Teste (Associação Brasileira de Defesa do Consumidor) a lei garante que não haja reajustes por idade, mas os consumidores com contratos firmados antes de vigorar o estatuto também têm direito de recorrer da decisão.

Segundo a coordenadora institucional da Pro Teste, Maria Inês Dolci, a discriminação do paciente por idade ou doença preexistente é proibida e as operadoras devem dar um prazo máximo de carência de 24 meses para atendimento destes casos.

Como negociar com o convênio no caso do cliente possuir mais de 60 anos e já ter doença pré-existente?

Não pode haver discriminação no ingresso, mas doença ou lesão preexistente é uma patologia que o consumidor ou seu responsável sabe ser portador ou sofredor à época de ingresso no plano. Todas as operadoras devem dar cobertura a doenças e lesões preexistentes havendo o prazo máximo de carência de 24 meses para atendimento destes casos.

Durante o período de cobertura parcial temporária o associado não terá cobertura para procedimentos de alta complexidade. O consumidor deve informar a existência de doença ou lesão preexistente na entrevista qualificada ou durante o preenchimento da declaração de saúde.

O contrato pode ser suspenso ou rescindido se o consumidor omitir a preexistência de doença ou lesão. Havendo divergência entre as partes quanto à alegação, será aberto um processo administrativo na ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar) para julgamento. Neste caso, não é permitida a suspensão do contrato até o seu resultado.

A operadora poderá comprovar o conhecimento prévio do consumidor quanto à doença ou lesão preexistente, durante um período de até 24 meses a partir da data de assinatura do contrato. Cabe à operadora provar que houve fraude. Mesmo nos casos de fraude comprovada, a empresa é proibida de suspender e rescindir o contrato durante a eventual internação do titular. Entretanto, as despesas efetuadas com doença ou lesão preexistente serão de responsabilidade do consumidor.

Existe uma forma de se livrar do reajuste se, apesar da idade, o cliente for uma pessoa saudável?

Não, porque o índice de reajuste por faixa etária é estabelecido em contrato e autorizado pela ANS. Quanto mais velho o consumidor vai ficando, mais caro ele paga pelo plano de saúde. Antes da implantação do Estatuto do Idoso, em 2004, isso era ainda pior: as duas últimas faixas de reajuste afetavam mais os idosos, havendo aumento do valor das mensalidades quando eles entravam na faixa dos 60 a 69 anos e acima de 70 também.

Mas, nos planos contratados após o Estatuto, foi vetada qualquer aplicação de reajuste em razão da idade para consumidores com 60 anos ou mais.

Quanto aos contratos antigos por causa da falta de regulamentação, (aqueles assinados antes de 1999), a cada ano surgem problemas com o reajuste desses contratos, já que as operadoras impõem percentuais abusivos, que contrariam o Código de Defesa do Consumidor.

As consultas rápidas, de no máximo 15 minutos, são permitidas por lei? O que fazer se o paciente se sentir mal atendido?

Não há fixação de tempo para atendimento numa consulta. O paciente tem direito a um atendimento digno, atencioso e respeitoso. O consumidor deve primeiro reclamar com o médico porque é direito do paciente receber informações claras, objetivas e compreensíveis sobre seu estado de saúde.

Ele deve pedir explicações sobre os exames solicitados, sobre o tratamento indicado, medicamentos prescritos e possíveis efeitos colaterais. Caso o médico que atendeu rápido seja credenciado do plano de saúde cabe formalizar queixa na operadora e, se for o caso, também no Conselho Regional de Medicina.

Como agir no caso de reembolsos de consultas? Existe um teto para isso?

Os planos de livre escolha garantem o reembolso de despesas com atendimento, mesmo que não se trate de emergência e seja fora da rede credenciada.

A maioria dessas operadoras com planos dessa modalidade calcula o valor do reembolso de custos com consultas, exames e internações com base na tabela médica de serviços da AMB (Associação Médica Brasileira).

Assim, o plano com maior reembolso é aquele que paga mais vezes o valor indicado, possibilitando que o reembolso seja o mais próximo possível do total pago. Ou seja, o reembolso deve ser previsto em contrato. Geralmente o reembolso não cobre o valor total dispendido.

Sofri um acidente e meu convênio se recusa a pagar a UTI. O que fazer?

Depende do contrato assinado, se for plano ambulatorial não cobre atendimento hospitalar. Se for contrato de plano de saúde assinado na vigência da lei 9656 para atendimento hospitalar, não deve haver limite para atendimento e o consumidor deve recorrer à justiça para que a operadora assuma a dívida.

Há contratos anteriores a 1998 que têm restrição de atendimento. Mas como quem decide o tempo de UTI (Unidade de Terapia Intensiva) que o paciente precisa é o médico responsável pelo tratamento, cabe recorrer judicialmente em caso de limite de atendimento.

Sobre a especialista

Maria Inês Dolci é coordenadora do Departamento de Relações Institucionais da Pro Teste – Associação Brasileira de Defesa do Consumidor, uma ONG de defesa do consumidor que tem cerca de 200 mil associados.

Advogada formada em Direito pela Universidade de São Paulo, especializada em Direito Empresarial e Direito do Consumidor. Em mais de 20 anos de experiência nessa área, atuou junto ao PROCON-SP e outras entidades de defesa do consumidor. Autora de diversas publicações sobre direito do consumidor, é colunista do jornal “Folha de S. Paulo” e mantém um blog sobre defesa do consumidor e podcast semanal na Folha online.

Fonte: eBand Jornalismo – 28/09/2009. Acesse Aqui

 

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