Planos de saúde e sua problemática indústria

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Cada dia que passa crescem as ações judiciais contra planos de saúde. É muito fácil para estas empresas negarem procedimentos e exames, pois não são todas as pessoas que buscam realmente verificar se esse ato é legal ou não. Em recente levantamento apresentado pela Folha de S.Paulo, 9 em cada 10 pacientes que pedem socorro ao judiciário ganham ações contra plano de saúde. Não devemos ficar à mercê das operadoras de planos de saúde, precisamos buscar aquilo que é nosso direito.

Heitor Vieira *

 

planos-de-saude-e-sua-problematica-industriaPassamos dias, meses e anos pagando planos de saúde para nós e nossa família sem nunca utilizarmos. Quando algo infelizmente acontece e precisamos nos socorrer à assistência oferecida, muitas vezes exames e procedimentos nos são negados. Ou então reajustes abusivos são realizados sem que ao menos pudéssemos debater. Isso não parece justo; e de fato não é.

Cada dia que passa crescem as ações judiciais contra planos de saúde. É muito fácil para estas empresas negarem procedimentos e exames, pois não são todas as pessoas que buscam realmente verificar se esse ato é legal ou não.

Em recente levantamento apresentado pela Folha de S.Paulo, 9 em cada 10 pacientes que pedem socorro ao judiciário ganham ações contra plano de saúde.

Estes processos costumam ter resultados rápidos, pois é solicitado ao juiz uma liminar (decisão que obriga o plano de saúde a liberar o tratamento, exame ou cirurgia) que dependendo da urgência, pode ser proferida em alguns dias ou até horas.

Na grande maioria das vezes, o argumento apresentado pelo plano de saúde é de que não há cobertura contratual para o procedimento solicitado. O que pode até confundir o paciente, pois como o contrato de saúde é um contrato de adesão – isto é, um contrato que você não pode discutir se concorda ou não com o que está escrito ali – simplesmente assinamos e muitas vezes as coberturas recusadas de fato não estão previstas.

Porém, a justiça entende que muitas destas cláusulas contratuais são abusivas, então o beneficiário do plano de saúde tem o direito de discuti-las judicialmente, pois, se for este o caso, as cláusulas serão consideradas nulas e seu direito será garantido.

Dentre os procedimentos e materiais mais comuns a serem negados estão quimioterapias, exame PET-CT, home care, material cirúrgico importado, cirurgia de obesidade mórbida, cirurgia plástica reparadora, implantação de próteses, porém estes já possuem entendimento jurisprudencial de que é dever das operadoras de Planos de Saúde realizarem os procedimentos.

Ainda, é de entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo que os planos de saúde não podem limitar o tempo de internação do usuário, tampouco negativa de cobertura sob argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde. (Súmulas 92 e 102 do TJSP).

Quanto ao reajuste das mensalidade, existe a possibilidade de, por meio de ação judicial, verificar se houve aumentos abusivos das mensalidades. Geralmente são processos rápidos e simples, existindo a possibilidade de alterar o valor liminarmente (logo no início do processo). Ainda, caso seja verificado o pagamento em excesso, é possível solicitar o reembolso do valor pago a mais dos últimos cinco anos.

Não devemos ficar à mercê das operadoras de planos de saúde, precisamos buscar aquilo que é nosso direito. Para isso que serve a Justiça.

* Heitor Vieira de Souza Neto é formado em Administracão de Empresas, em Direito, Especialista em Direito Processual Civil ênfase em Empresarial, Consultor e Auditor empresarial. É sócio do escritório de Advocacia Vieira & Blois. Texto publicado originalmente na revista Villa Mariana, edição 57. Disponível Aqui

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