Limitação da cobertura dos planos de saúde

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Foi apresentado ao Senado Federal projeto de lei que dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura de planos de saúde quando indicado pelo médico.

Moyses Simão Sznifer (*)


Uma decisão polêmica foi proferida pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), porquanto determinou que, em regra, a pessoa associada a um plano de saúde só tem direito à cobertura do rol de procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Por maioria de votos, a referida seção definiu as seguintes teses:

– 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

– 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

– 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

– 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do j ulgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Não obstante, a lista de procedimentos elaborada pela ANS sempre foi considerada de caráter meramente exemplificativo em inúmeras outras decisões anteriores do Poder Judiciário, vale dizer os planos de saúde não poderiam negar cobertura aos exames, cirurgias, e a outros procedimentos mesmo que não constassem dessa lista, exigindo-se apenas que tenham sido prescritos pelo médico do beneficiário, apresentem justificativa e não sejam de caráter experimental.

Em face dessa inusitada decisão, foi apresentado ao Senado Federal o projeto de lei nº 1.575/2022 que dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não abrangidos pelo rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando indicados mediante prescrição ou solicitação fundamentada pelo médico assistente e necessários ao tratamento de enfermidade listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, respeitadas as segmentações do plano de saúde contratado.

Consoante bem fundamentada justificação constante do supramencionado projeto de lei: “a amplitude da cobertura assistencial hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a quem compete a elaboração do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.

No entanto, isso não significa que o referido rol seja taxativo, a despeito de ter sido esse o entendimento recente da 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ). O Conselho Nacional de Saúde, por exemplo, considera que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, devendo as operadoras de planos de saúde cobrir procedimentos quando indicados pelo médico que acompanha o beneficiário, mesmo que não previstos no rol, desde que haja fundamentação técnica.

De fato, compete ao profissional de saúde habilitado indicar a opção mais adequada de tratamento da doença, com vistas a resguardar a saúde e a vida do paciente. É o que determina o Código de ética Médica, pelo qual é vedado ao médico permitir que interesses pecuniários, políticos, religiosos ou de quaisquer outras ordens, do seu empregador ou superior hierárquico ou do financiador público ou privado da assistência à saúde, interfiram na escolha dos melhores meios de prevenção, diagnóstico ou tratamento disponíveis e cientificamente reconhecidos no interesse da saúde do paciente ou da sociedade.

Ao plano de saúde, por seu turno, compete assegurar a assistência integral à saúde do usuário, ainda que, para tanto, seja necessária a cobertura eventual de procedimentos não abrangidos pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.”

Por derradeiro, cumpre também asseverar que a decisão em foco ainda não tem caráter definitivo, pois não transitou em julgado, afigurando-se cabível a interposição de recurso visando modificá-la, e nem mesmo obriga aos Juízes e Tribunais a observá-la e adotar o mesmo entendimento, uma vez que não tem efeito vinculante.

(*) Moyses Simão Sznifer – Advogado & Consultor Legal. Mestre em Direito das Relações Sociais pela PUC/SP- Especialista em  Obrigações e Contratos pela ESA/SP. E-mail: [email protected]

Em tempo
O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) e o partido Rede Sustentabilidade entraram com ação no Supremo Tribunal Federal (STF) contra resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que prevê a taxatividade do rol de procedimentos aos planos de saúde. Na Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPF) 986, os autores questionam o uso da palavra “taxativo” no artigo 2º da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, algo inédito desde a regulação da matéria. Para ambos, a norma cria empecilhos para o usuário e fere os direitos à saúde e à vida.

Pata entender melhor o que vem a ser rol taxativo e rol exemplificativo, sugerimos a leitura a seguir: Rol taxativo da ANS: entenda a decisão do STJ

Foto: Gustavo Fring/Pexels


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Redação Portal do Envelhecimento

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