Idosos e planos de saúde – uma relação a ser respeitada

Nas situações que envolvem contratos de planos de saúde, os idosos são comumente citados por estudiosos do tema como hipervulneráveis.

 

Em decorrência da diminuição da taxa de natalidade e do aumento da expectativa de vida, segundo o IBGE, em 2060 a população com idade acima de 60 anos deve ultrapassar o número de 70 milhões de pessoas, o que representará aproximadamente 33,7% dos brasileiros.

Esta longevidade no Brasil, um país em desenvolvimento que traz consigo déficits em prevenção de doenças e em promoção de saúde, repercute muitas vezes em fragilidades àqueles que vivem mais.

Por conta destas fragilidades, alguns brasileiros com 60 anos ou mais, optam por uma saúde privada e aderem aos planos de saúde em busca de amparo para situações de emergência ou para quando precisarem de tratamento médico, por exemplo.

Todavia, mesmo antes da adesão aos planos de saúde escolhidos, alguns problemas já são muito comuns para pessoas nesta faixa etária.

Algumas destas pessoas durante certo tempo fizeram uso do SUS – Sistema Único de Saúde, mas ao atingirem 60 anos ou mais, preferem utilizar um sistema privado de saúde e buscam por um plano que lhes ofereça assistência em saúde.

Surge aí uma primeira grande dificuldade: a maioria das operadoras de planos de saúde nega o acesso a seus planos para usuários a partir de determinada idade. Esta prática tão corriqueira é vedada pela Lei 9656/98, conhecida por Lei dos Planos de Saúde.

Segundo a lei, as operadoras não podem se negar a contratar com quem as procura, seja pela idade que essa pessoa tem, seja pela anomalia que a acomete ou pelas despesas que são necessárias ao seu tratamento, por exemplo.

Todavia, inúmeros são os casos em que a realidade inversa é a que prevalece, sendo diários os vetos de adesão aos planos de saúde escolhidos.

Muitos são os que buscam por uma operadora, que tem seu acesso negado, e que acabam desistindo da adesão pelas mais diversas razões, por sentirem-se humilhados ou por não terem condições financeiras de buscar no Poder Judiciário o direito de fazer parte daquele que seria seu plano de saúde escolhido em decorrência dos valores que lhes faltam para promover uma ação judicial, por exemplo.

Superada esta dificuldade de adesão, em alguns casos, as operadoras realizam as contratações, porém, os contratos não são claros quanto ao que regulamentam.

Com a ausência da clareza, estes contratos deixam de cumprir com a boa-fé que lhes é devida, ao não informarem, por exemplo, quanto à sua rede de atendimento que por eles é abrangida ou quanto ao que por eles é garantido como assistência.

Tão comum quanto os exemplos acima são as incontáveis situações nas quais um idoso é acometido por algum mal em saúde, fica muito debilitado e precisa fazer uso de serviços de home care, sem que o oferecimento destes serviços seja sequer mencionado no contrato de plano de saúde que ele firmou com a operadora por ele escolhida.

Nestas situações vale dizer que aquilo que não está escrito não pode ser cobrado em desfavor do idoso, ou seja, se o contrato por ele firmado nada disser a respeito do home care, por exemplo, os serviços devem ser prestados, de acordo com o que prescreveu o médico responsável por seu paciente idoso que se encontre nesta situação, já que o médico é o profissional com conhecimento técnico para dizer o que se faz ou não necessário em termos de cuidados em saúde, e não a operadora do plano contratado.

Nas situações que envolvem contratos de planos de saúde, os idosos são comumente citados por estudiosos do tema como hipervulneráveis, ou seja, são pessoas com idade elevada e sem conhecimento técnico sobre o que é disposto nos contratos, gerando a hipervulnerabilidade.

Em decorrência desta hipervulnerabilidade não podem ser prejudicados pelo que contrataram, seja pela ausência de informações nos contratos, seja pela ausência de clareza nestas informações, de maneira a tornar-se necessária a garantia ao amparo necessário.

Os contratos de planos de saúde são chamados de contratos de adesão, ou seja, são contratos nos quais as regras estabelecidas são impostas por uma das partes (as operadas dos planos de saúde) sem que a outra parte (no caso, os idosos), possa ter sobre elas qualquer tipo de intervenção que não seja assiná-los em concordância ao que lhes é oferecido.

Concordando com o que lhes é oferecido e fazendo uso do plano contratado, também são constantes os casos de operadoras de planos de saúde que deixam de enviar aos seus usuários com 60 anos ou mais os boletos para pagamento das mensalidades.

Lembramos que muitos são os idosos que não tem acesso à internet e que não têm qualquer pessoa próxima que os ajude com este assunto.

Assim, ficam todos os meses em suas residências à espera da entrega pelos correios de um boleto, em forma de uma correspondência que nunca chega, e que porque não chega, não é paga.

Sem receber estes boletos, os idosos deixam de efetuar os pagamentos, acabando por serem excluídos dos planos.

Esta exclusão fará com que os idosos busquem por uma nova operadora, que dificultará sua adesão, que não fornecerá regras claras quanto ao que é contratado e que ainda gerará um maior custo quando o novo plano escolhido o aceita, seguindo-se de uma carência de até 24 meses para alguns serviços, a fim de que o plano possa ser utilizado em sua totalidade.

Nesta situação, o idoso que muitas vezes faz tratamentos para doenças crônicas, por exemplo, precisa realizar o pagamento das onerosas mensalidades contratadas, privando-se de outras necessidades básicas, mas que se precisar fazer uso do plano em algumas situações terá uma negativa por parte da operadora, a qual alegará que o plano está em prazo de carência.

Ainda que em total regularidade com seu plano de saúde e sem ser o caso de carência, não são incomuns aos idosos as situações nas quais se ele precisar de internação sofrerá restrição de tempo para que fique em uma unidade de terapia intensiva (UTI) ou em um quarto hospitalar.

O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que é ilegítima qualquer cláusula contratual de plano de saúde que limite tempo de internação. Por esta razão o idoso deve ficar internado pelo tempo que o médico ou a equipe em saúde por ele responsável considerar necessário, e não pelo prazo que eventualmente esteja estipulado em contrato, sendo igualmente ilegais quaisquer ameaças neste sentido.

Outro grande problema com relação aos planos de saúde dos idosos são os valores cobrados pelas operadoras de planos de saúde. Há previsão no Estatuto do Idoso de que são proibidos reajustes aos contratos de planos de saúde para pessoas com 60 anos ou mais. Todavia, o Superior Tribunal de Justiça – STJ, decidiu que os reajustes devem ser previamente pactuados e que os percentuais serão acompanhados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Segundo o STJ “os reajustes encontram fundamento no mutualismo e na solidariedade intergeracional, sendo uma forma de preservar as seguradoras diante dos riscos da atividade, adotando-se o principio da solidariedade intergeracional, que força os mais os mais jovens a suportar parte dos custos gerados pelos mais velhos” (REsp 1568244).

Por esta razão, ainda que os idosos não tenham participação alguma na discussão quanto aos índices de aumento em suas mensalidades, nada justifica os reajustes abusivos dos planos de saúde das pessoas com 60 anos ou mais, como nos comuns casos em que, de um mês para o outro, passam a pagar o dobro do que pagavam no mês anterior.

Os idosos têm preferência nos agendamentos de consultas e de exames, mas esta regra não vale para os casos de emergência em saúde, nas quais o que se deve priorizar nos atendimentos é a periclitante situação do paciente, independentemente da idade que ele tenha.

Mesmo com esta garantia prevista na Lei dos Planos de Saúde, sendo que na atualidade aqueles que têm 80 anos ou mais têm prioridade sobre os que têm 60 anos ou mais, segundo o Estatuto do Idoso, comuns são os relatos de casos de pessoas que tentam realizar seus agendamentos e se deparam com agendas lotadas e com ausência de vagas para realizar o que precisam.

Por esta razão, todo idoso que for lesionado ou que estiver na iminência de sofrer uma lesão por razões a que não deu causa decorrentes atitudes de sua operadora de planos de saúde deve buscar auxílio junto ao Poder Judiciário, valendo-se das Defensorias Públicas de sua localidade na impossibilidade de custear um advogado particular.

Seja com relação aos valores que lhes são cobrados, que muitas vezes precisam ser revistos, seja porque as regras estabelecidas não são claras e há uma interpretação em desfavor do idoso, seja porque há uma impossibilidade de internação ou de tratamento, a intervenção do Poder Judiciário é a medida mais justa e acertada.

O idoso ao assinar um contrato de um plano de saúde, optando por uma prestação de serviços em saúde de maneira privada está gerando a operadora de saúde por ele escolhida o dever de agir com a máxima diligência possível, de maneira a respeitá-lo não apenas como um segurado, mas como um ser humano que viveu mais e que, como tal, deve ser respeitado por esta mesma razão, já que nesta relação estabelecida com a adesão a um plano de saúde, este é o direito mais básico daquele que não é apenas a parte mais frágil da relação, mas a mais fundamental, uma vez que sem ele, nenhum destes contratos teria uma razão de ser.

 

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Natalia Carolina Verdi

Natalia Carolina Verdi

Advogada, bacharel em direito pela Universidade São Judas Tadeus, cursou Especialização em Direito Médico, Odontológico e Hospitalar pela Escola Paulista de Direito, Especialização em Direito da Medicina na Universidade de Coimbra, e cursa Mestrado em Gerontologia Social pela PUC-SP. É professora convidada de cursos de pós-graduação e palestrante nas áreas do Direito e da Gerontologia. OAB/SP 237.141. E-mail: nvadvogada@gmail.com

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