A OMS e a pandemia, sob a ótica da Slow Medicine

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O movimento Slow Medicine preconiza que equipes de saúde, em qualquer nível de atenção, disponibilizem ao paciente e sua família o tempo suficiente de escuta, compartilhamento das decisões e cuidado empático e humanizado.

Andrea Prates e Carla Rosane Ouriques Couto (*)


A COVID-19 nos roubou pessoas que amamos. Nos roubou vidas e meios de subsistência, abalou os alicerces do mundo, ameaça destruir o tecido da cooperação internacional. Mas, também nos lembrou que, além de todas as nossas diferenças, nós somos uma única raça humana, e juntos somos mais fortes.” (Tedros Adhanom Ghebreyesus, Diretor Geral da OMS)


Vivemos uma crise humanitária e sanitária sem precedentes. A COVID-19 se alastra por todos os continentes: fomos surpreendidos por um novo inimigo comum e invisível – um vírus. Mas, sobretudo, estamos sem lideranças éticas que nos permitam avançar de forma concreta no combate a uma pandemia que acontece aos olhos de todos e, acompanhada em tempo real, acaba gerando informações em excesso e de qualidade duvidosa. Em meio a este cenário, a voz e a legitimidade da Organização Mundial de Saúde (OMS), que deveria prevalecer e ser amplamente reverberada na orientação de diretrizes a serem seguidas pela comunidade internacional, atravessa um difícil período, criticada por países que colocam seus interesses acima do bem estar comum.

Tendo em vista a medicina sóbria, justa e respeitosa que adotamos e o contexto desafiador que estamos vivendo, cabe, neste momento, resgatar o papel essencial da OMS enquanto organismo ligado à Organização das Nações Unidas (ONU), que tem por objetivo a promoção da saúde global e o acesso a serviços de qualidade para todos.

História

A OMS teve sua fundação formalizada em 1948, vinculada à recém-criada ONU. Para chegar a este estágio, passou por um processo iniciado três anos antes, no fim da Segunda Guerra Mundial. Os aliados decidiram criar uma organização multilateral que pudesse garantir sua hegemonia e evitar novos conflitos internacionais. Saúde seria um dos temas a serem contemplados, já que estes países estavam sendo chamados a atender as populações civis nos territórios do Eixo (Alemanha, Itália e Japão), que se encontravam sob a ameaça de epidemias, sem comida e abrigo.

O processo teve início com a realização de uma conferência que reuniu participantes de cinquenta países em São Francisco, Estados Unidos, para delinear, com o apoio dos EUA, Inglaterra e União Soviética, as nações mais poderosas da época, o embrião da futura OMS. “Saúde” foi incluída na Constituição das Nações Unidas sendo, em seguida, aprovada a formação de uma nova agência especializada. Esta seria voltada para a promoção da saúde global, uma vez que a falta de acesso à serviços e a propagação de doenças foram reconhecidas como uma ameaça à paz mundial. Hoje, nada parece mais claro que essa diretiva inovadora de 1945.

Dando seguimento à proposta, em 1946 foi formado o Comitê Técnico de Preparação (TPC), para iniciar a implementação da agência multilateral de saúde. Entre os 16 médicos de renome internacional que compunham o TPC estavam alguns expoentes de uma nova visão da medicina.

Na época, nascia na Europa a Medicina Social, como uma reação ao modelo puramente biológico vigente até então. No período pós-guerra os países lutavam contra causas reais de muitas doenças como pobreza, falta de acesso à educação, preconceitos e ausência de políticas públicas.  A nova visão pregava uma maior abrangência da saúde, enfatizando a importância dos aspectos sociais, políticos e culturais na origem e persistência de doenças epidêmicas. Nos debates, elementos como igualdade universal e a relação com a paz foram trazidos à luz reforçando que a saúde pública, ou sua denominação contemporânea: saúde coletiva, era um processo intrínseco do desenvolvimento social.

Já na primeira reunião do TPC foi estabelecido o conjunto de princípios da futura organização. E, também, as premissas de incluir maior número possível de países e ser independente de decisões políticas e autônomas de outros órgãos, de modo a fortalecer os laços entre as descobertas médicas e as necessidades de saúde.

A consolidação da OMS foi acelerada por conta de um surto de cólera que atingiu o Egito em 1947, que exigiu uma rápida resposta do Comitê. Ainda eram recentes as lembranças das epidemias que atingiram cidades da Europa no século anterior. E, ao atingir 500 mortes e 900 novos casos em um único dia, ficou evidente que o Egito não teria capacidade de controlar a epidemia sozinho.

Foi neste cenário de mudanças, incertezas e necessidade premente de auxílio mútuo que a organização se legitimou e se constituiu como elemento vital para a saúde pública e a medicina. Finalmente, a OMS foi criada em 7 de abril de 1948, como o organismo da ONU especializado em administrar políticas de prevenção, promoção e intervenção em saúde no âmbito mundial.

Estrutura

A OMS tem 194 Estados-membros, sendo 193 membros da ONU, exceto Liechtenstein. São ainda membros dois Estados, Niue e as Ilhas Cook (ambas no Pacífico) que não são membros da ONU. Há membros associados, que possuem acesso às informações, mas tem participação limitada nas assembleias. E, ainda, conta com estados observadores como Palestina e Vaticano.

A instância decisória suprema da OMS é a Assembleia Geral de Saúde, realizada anualmente com a participação dos ministros de saúde de seus Estados-membros e associados que se reúnem em Genebra para acordar sobre lideranças, prioridades e orçamentos. É na assembleia que são decididos o Diretor Geral (mandato de 5 anos) e os 34 profissionais que compõem a Direção Executiva (mandato de 3 anos).

As delegações deliberam e aconselham a OMS sobre políticas e ações, que são depois coordenadas e supervisionadas pelo secretariado eleito. Apesar de fazer recomendações e sugerir ações, especialmente em momentos de riscos à saúde globalfica a critério de cada governo responder ou atuar sobre elas. A OMS não tem poder para forçar nenhuma ação por parte de cada Estado-membro.

À princípio, a OMS era integralmente financiada por seus associados. Depois, passou a aceitar doações de fundações filantrópicas e, eventualmente, da indústria farmacêutica. Atualmente, mais de sete mil pessoas trabalham em 150 escritórios distribuídos em diferentes países, seis escritórios regionais e na sede da organização, em Genebra.

Missão

Como agência especializada em saúde da ONU, a OMS trabalha para promover o maior nível de saúde para todas as pessoas em todo o mundo.

Sua missão é promover saúde, manter a população mundial saudável e proteger os mais vulneráveis. O acesso equânime ao cuidado à saúde é um direito humano e o serviço de saúde universal é a premissa que guia o trabalho da OMS. Sua meta é que, até 2023, mais um bilhão de pessoas se beneficiem da cobertura de cuidados à saúde. Pelo menos metade da população mundial não tem acesso a serviços e a falta de recursos leva 100 milhões de pessoas a pobreza a cada ano.

Através da conexão entre especialistas em saúde de todo o mundo, a OMS produz materiais de referência sobre questões globais, fazendo recomendações para melhorar a saúde de todos. Oferece também aos países informações vitais e recomendações sobre saúde pública e educação em saúde, baseadas na melhor evidência científica disponível.

A organização ainda é responsável pela Classificação Internacional de Doenças (CID), a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) e a Classificação Internacional de Intervenções de Saúde (ICHI). São essas classificações que permitem a padronização de doenças e eventos de saúde, fazendo com que estas condições sejam analisadas de forma estatística e sirvam de apoio a elaboração de políticas de combate às mesmas.

Princípios

De acordo com a Constituição da OMS, publicada em 1946, os princípios que norteiam a organização são:

  • O gozo do grau máximo de saúde que pode ser alcançado é um dos direitos fundamentais de todo ser humano, sem distinção de raça, religião, ideologia política ou condição econômica ou social.
  • A saúde de todos os povos é uma condição fundamental para alcançar a paz e a segurança.
  • Os resultados alcançados por cada Estado na promoção e proteção da saúde são valiosos para todos.
  • A desigualdade dos vários países em termos de promoção da saúde e controle de doenças, especialmente doenças transmissíveis, constitui um perigo comum.
  • O desenvolvimento saudável da criança é de fundamental importância.
  • A extensão para todos os povos dos benefícios do conhecimento em saúde é essencial para atingir o mais alto nível de saúde.
  • Uma opinião pública bem informada e uma cooperação ativa do público são de suma importância para a melhoria da saúde das pessoas.
  • Os governos têm uma responsabilidade pela saúde de seus povos, que pode ser cumprida apenas pela provisão de medidas sanitárias e sociais adequadas.

Atuação em epidemias

Ao longo dos seus 72 anos de história, a OMS já conquistou vários avanços na luta pelo bem estar da população mundial. Algumas são diretamente relacionadas a epidemias, como por exemplo a erradicação da varíola, através de esforços contínuos entre 1967 e 1979, sendo a primeira doença erradicada como resultado do esforço humano. Trabalhou para a diminuição drástica de 99% dos casos de poliomielite através da Iniciativa Global de Erradicação da Pólio. Atuou na luta contra a AIDS, sendo uma das agências que compõem o Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS (UNAIDS), que fomenta a pesquisa e o combate a AIDS. E, mais recentemente atuou no surto de ebola na República Democrática do Congo, declarando emergência de saúde pública internacional em julho de 2019.

A OMS na pandemia de Covid-19

Enquanto os primeiros casos de COVID-19 eram relatados, ao raiar de 2020, a OMS apresentava seu plano de trabalho para a década, contendo entre outras ações: ofertar cuidados em locais de conflitos e crises; tornar os cuidados de saúde mais justos pedindo aos países maior investimento na atenção primária; melhorar acesso a medicamentos; combater doenças infecciosas; preparar os países para enfrentamento de pandemias e promover o uso racional de medicamentos. Porém a pandemia emitiu de imediato seus primeiros sinais.

Cronologia da atuação

No último dia de 2019, foram relatados os primeiros casos de uma pneumonia viral em Wuhan, China, causados por um novo Corona vírus. No primeiro dia de 2020, a OMS emite comunicado de incidente, acionando o sistema de emergência da organização. Em 5 de janeiro, é publicado o primeiro documento sobre o surto, a partir de relato do governo chinês. Cinco dias depois, a OMS publica um documento com orientações técnicas para todos os países sobre detecção, testagem e gestão de casos potenciais, com os poucos conhecimentos a respeito do vírus na época.

 Em 12 de janeiro a China divulga a sequência genética do vírus, e no dia seguinte já há casos relatados fora da China. Em 14 de janeiro a OMS relata à imprensa que o isolamento social pode ser um importante instrumento contra a disseminação do vírus, porém em seu Twitter afirma não ter elementos de certeza quanto a transmissão entre humanos, o que acaba sendo um material de munição contra a organização, nas críticas manifestadas mais tarde, em abril. Em 20 de janeiro, a OMS emite alerta para as Américas, através da Organização Pan-americana de Saúde (OPAS). Acontece em 21 de janeiro a primeira visita de técnicos locais da OMS ao epicentro da então epidemia. E dois dias depois é acionado o Comitê de Emergência Sanitária (CES) da OMS, que não consegue consenso quanto ao risco mundial imediato, o que só acontece em 30 de janeiro (com 7.818 casos confirmados, 82 em outros 18 países).

O CES é composto por vinte especialistas de todo mundo, que atuam de forma independente. Este tem colocado como central o papel da OMS durante a crise, no enfrentamento das críticas de alguns países, em especial EUA, Japão e Taiwan.

O primeiro plano estratégico para países vulneráveis é lançado pela OMS em 3 de fevereiro. Em 11 de fevereiro acontece o Fórum de Pesquisa e Inovação para o COVID-19, reunindo 400 especialistas de vários países. Em 27 de fevereiro é anunciada a chegada da Covid19 ao Brasil, sendo o país alertado sobre a importância de aproveitar a janela de oportunidade para prevenção eficaz.

Em 5 de março, a OMS afirma que todos devem se preparar para evitar a disseminação, enfatizando que “em alguns países o nível de comprometimento político e ações correspondentes não condizem com o nível de ameaça que todos estão experimentando”. Em 11 de março a OMS, através de videoconferência aos líderes das 20 maiores economias mundiais (G20), num apelo a soluções conjuntas, o diretor geral da OMS, Tedros Ghebreyeses pede aos países do bloco que lutem “sem pretextos, nem lamentações” contra a situação, agradecendo aos países que já tomaram medidas e pedindo que estes façam ainda mais. O chefe da OMS lembra aos líderes do G20 que a situação é de “guerra contra um vírus que ameaça separar o mundo, se isso for permitido” e elogia o compromisso que marca a declaração final do encontro.

No mesmo dia, 11 de março, a OMS decreta situação pandêmica. Em 13 de março, os norte-americanos decretam Estado de Emergência, seguidos por vários países, entre eles o Brasil, em 16 de março. Ao final do mês, vários países começam a fechar suas fronteiras. No início de abril começam a circular resultados de pesquisas sobre o uso da Cloroquina e Ivermectina. Ambas sem evidências científicas de benefícios e o distanciamento social permanece ao longo dos dias, em consenso mundial, como a maior estratégia de proteção da população.

Em 12 de abril, circula pelas redes sociais, uma petição pedindo a renúncia do diretor geral da OMS. As queixas são de demora para emitir o alerta internacional, reconhecer a pandemia e manifestar   alinhamento às decisões do governo chinês.

Já em 15 de abril, após o presidente Trump anunciar o corte de recursos à OMS, Ghebreyesus reage e lembra o trabalho da organização em outras epidemias. Ressalta ainda que durante a pandemia Covid19, a OMS reúne, todos os dias, milhares de clínicos, epidemiologistas, educadores, pesquisadores, técnicos de laboratório e especialistas para partilhar informação; que até o momento, mais de 90 países haviam aderido ao Estudo de Solidariedade para encontrar tratamentos ou uma vacina. E, mais de 900 pacientes já haviam se inscrito para avaliar a segurança e eficácia de medicamentos, com pelo menos três vacinas em ensaios clínicos.

Em 20 de abril, Tedros Ghebreyesus pede união e solidariedade global em coletiva onde descreve a evolução da resposta à covid-19, três meses após a declaração de pandemia. Entre as atividades estão o envio de milhões de kits de testes e toneladas de equipamentos de proteção, com maior atenção aos países que mais precisam de apoio. Informa que em torno de 2,3 milhões de profissionais de saúde foram capacitados até então. Tedros destaca ainda a parceria com empresas de tecnologia “para combater a infodemia”, como tem sido chamado o fluxo de informações falsas.

Ao final de abril, vários estudos recomendam cautela crescente no uso da Cloroquina e em meados de maio a OMS emite comunicado definitivo sobre a falta de evidência de benefícios e o alto risco de malefícios do uso do medicamento, ao passo que alguns países a utilizam em grande escala, em todos os níveis de atenção. Em início de maio são publicadas pesquisas sobre o uso da Heparina, com queda de mortalidade em pacientes graves.

A conclusão do Comitê de Emergência, em final de abril, é que a OMS atue para apoiar os esforços de governos para “interromper a transmissão”. Os países devem, assim, em linhas gerais: “manter sistemas de vigilância robustos; aumentar as capacidades de detecção de casos, testes, isolamento de casos, rastreamento de contatos, quarentena de contatos e resposta rápida; fortalecer a força de trabalho da saúde pública; e envolver ativamente as comunidades para o rastreamento de contatos, com foco especial nas áreas de alto risco”.

Há também, na conclusão do Comitê, uma série de recomendações à OMS, bastante desafiadoras: identificar a fonte zoonótica do vírus; orientar como prevenir infecções em animais, fortalecer a cadeia global de alimentos, combater as consequências de violência de gênero e infantil, combater a desinformação, aumentar a capacidade de testes dos países e coordenar deslocamentos e viagens.

Desafios

Entre as críticas gerais à OMS estão a declaração de 14 de janeiro sobre dúvidas a respeito do contágio humano; a necessidade de três reuniões e 7 dias, para decretar emergência internacional; a demora na indicação de máscaras universalmente (feita em 6 de abril) e o elogio às decisões do governo chinês em especial no início da crise. Analistas e pesquisadores reconhecem que em 14 de janeiro, estávamos ainda diante do desconhecido sobre a causa do número elevado de pneumonias em Wuhan, sendo reconhecido que a ciência avança também através de equívocos.

Uma crítica mais antiga, seria sobre o aporte financeiro da indústria farmacêutica, o que poderia gerar maior foco em medicamentos, do que em prevenção das endemias em curso, e ainda menor valorização dos medicamentos genéricos.

Tedros Chebreyesus tem insistido que os governos “não politizem” o Corona vírus: “O vírus explora as diferenças que existem em nível nacional. Se você quer ser explorado e se quer mais cadáveres, então faça isso -politize a questão”, disse Ghebreyesus em coletiva de imprensa em Genebra, em 8 de maio. Nos últimos dias ele tem pedido uma “quarentena das tentativas de politizar a Covid-19”. A OMS, que tem recebido amplo apoio da ONU, lembra que na primeira semana do ano houve alertas sobre riscos e consequências, e em fevereiro a OMS enviou uma equipe a China, tarefa nem sempre fácil, pois necessita da concordância dos governos para cada ação.

É importante ressaltar que a organização não tem poder de coerção sobre países que se recusam a cooperar e está vulnerável, no sentido de que os governos tentem transferir responsabilidades para a mesma. Isto tem ocorrido especialmente em países com regimes autoritários, que atravessam crises políticas e feroz polarização de ideologias e valores. Uma ex-diretora da OMS, Marie-Paule Kieny, pede na mídia (Le Monde) o fim de análises ingênuas afirmando que: “Os países integrantes da OMS querem que ela continue fraca pois a saúde é um tema essencialmente político e uma prerrogativa nacional”. No mesmo veículo lê-se ainda: “É como se criticássemos um maestro, a quem não demos uma batuta, de dirigir mal uma orquestra”, diz Antoine Flahault, epidemiologista e diretor do Instituto de Saúde Global.

Este ano, excepcionalmente, devido a pandemia, a 73ª. Assembleia Geral de Saúde teve uma versão mais curta e foi realizada virtualmente. Uma das questões levantadas por alguns Estados-membros é a necessidade que o Regulamento Sanitário Internacional seja revisto, para oferecer a OMS melhores ferramentas e protocolos em casos de pandemias, dando maior peso às suas decisões. Um exemplo disso foi quando muitos países resolveram ignorar as orientações para o fechamento de fronteiras.

A organização, que ao longo das últimas décadas tem sistematizado saberes essenciais a vida humana, reconhece que uma avaliação de seu desempenho seja necessária e justa, após a pandemia, para concentrar esforços no combate a Covid19, prioridade vital na atualidade.

Em meio à polêmica entre EUA e China, a OMS está entre a perda de recursos norte-americanos e maior aporte dos chineses.  São decisões de cunho político como essas que colocam os interesses acima da saúde mundial e da ciência, o que fragiliza ainda mais a condução da pandemia, colocando em risco milhares de vidas.

O movimento Slow Medicine preconiza que equipes de saúde, em qualquer nível de atenção, disponibilizem ao paciente e sua família o tempo suficiente de escuta, compartilhamento das decisões e cuidado empático e humanizado. Sabe-se dos desafios dessa prática na urgência de uma pandemia que ameaça os recursos e a organização dos sistemas de saúde mundiais. Mas, neste cenário é importante aprimorar essas habilidades, priorizando o essencial e mantendo boa comunicação com colegas, gestores, e em especial com as famílias, em caso de isolamento ou inconsciência do paciente.

É tarefa do profissional slow defender os direitos do paciente. Entre os direitos, cabe destacar que recebam medicamentos e procedimentos que tenham as melhores evidências científicas aplicadas à singularidade de cada pessoa. Um desafio relevante neste momento, é sem dúvida, identificar os estudos de qualidade das pesquisas guiadas por outros interesses, que não o benefício do paciente. Esta premissa, implica em que, se necessário, sejam questionadas decisões de gestão sanitária.

Neste momento de grave situação humanitária, em especial para os brasileiros, que sofrem a fragmentação e frequentemente a ausência de gestão de saúde a nível nacional, o movimento Slow Medicine Brasil, por uma medicina sóbria, respeitosa e justa, reconhece na condução da OMS os seus valores filosóficos, humanos e científicos, e se solidariza com a dor da perda de milhares de famílias e com o esforço heroico dos profissionais de saúde que lutam contra adversários reais e virtuais, para além de um vírus ainda pouco conhecido.  Politizar esta luta, será o caminho da derrota e do arrependimento para a humanidade.

Se existe vontade, existe um caminho. Não desistiremos”.
Tedros Adhanom GhebreyesusDiretor Geral da OMS


(*) Andrea Prates é médica geriatra e colaboradora do Movimento Slow Medicine Brasil. Tem seu foco de trabalho voltado para a Geriatria Preventiva, os desafios do envelhecimento feminino e as políticas públicas relativas ao envelhecimento populacional. Vive e trabalha em São Paulo.
(*) Carla Rosane Ouriques Couto é médica formada pela UFSM em 1985 e especialista em Pediatria, Medicina de Família, Saúde Pública, Saúde do Trabalhador, Gestão de UBSs, Educação Médica e Terapia de Família. Viveu 35 anos nos mais diversos cenários e atividades pelo país. Sem dúvida, os mais difíceis, porém certamente gloriosos, foram os 27 na assistência, gestão e docência nas fileiras do SUS. Vai além da Medicina, é militância pela vida.

Foto destaque de Tanya Gorelova de Pexels


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