Prevquedas Brasil – Programa Multifatorial de Prevenção de Quedas em Pessoas Idosas que vivem na comunidade

O estudo PrevQuedas é um ensaio clínico em andamento desde 2012 e tem por objetivo avaliar a efetividade de um programa multifatorial de prevenção de quedas na redução da incidência de quedas em um período de 12 meses em 612 idosos que vivem na comunidade. Os participantes do grupo intervenção recebem um programa de 12 semanas composto de uma avaliação individualizada dos fatores de risco modificáveis, uma intervenção em grupo de exercícios supervisionados para o equilíbrio corporal e orientação para exercícios domiciliares, e participam de um grupo educativo voltado para mudança de comportamento. 

Monica Rodrigues Perracini1, Caio H. Vianna Baptista2, Maria Aquimara Zambone Magalhães3, Adson Passos4, Erika Ishigaki5, Camila Astholpi Lima6, Sérgio Márcio Pacheco Paschoal7, Luiz Eugênio Garcez Leme7

 

Introdução

As quedas em pessoas idosas e suas consequências são um problema crescente para o sistema social e de saúde pública. São responsáveis por cerca de 17 milhões de anos vividos com incapacidade (disability-adjusted life years – DALYs) em todo o mundo (WHO, 2014) e os gastos estimados são substanciais.(Craig et al., 2013) Além de possíveis lesões e traumas que podem gerar cuidados de longo prazo, as quedas tem como consequências mais sutis o medo de cair e a restrição de atividades. Programas multifatoriais para prevenção de quedas reduzem o risco de cair em aproximadamente 24%(Gillespie et al., 2012), no entanto a efetividade deste tipo de intervenção não foi avaliada no Brasil. O objetivo do Prequedas Brasil é avaliar a efetividade de um programa multifatorial de prevenção de quedas em idosos que vivem na comunidade.

Materiais e Métodos

Trata-se de um ensaio clinico controlado aleatorizado com 612 idosos de 60 anos ou mais que vivem na comunidade e que tenham caído ao menos uma vez nos últimos 12 meses. Os participantes estão sendo captados de várias formas: unidades de atenção básica, centros de referencia para idosos, serviços de geriatria, divulgação na mídia, indicação de participantes, etc e alocados por sorteio em dois grupos: grupo intervenção e controle. Os critérios de exclusão são: ter diagnóstico de demência ou declínio cognitivo avaliado pelo Mini-exame do estado mental, AVE prévio com limitação funcional ou outra doença neurológica progressiva, quadro de tontura há menos de 3 meses ou crise vertiginosa, doença aguda ou crônica descompensada que seja contraindicação para exercícios físicos, limitação visual severa, problemas de comunicação, incapacidade de permanecer de pé mesmo que com dispositivo de auxílio e realização de exercícios com frequência igual ou maior do que 2x por semana. Os participantes do grupo intervenção recebem um programa de 12 semanas composto de uma avaliação individualizada dos fatores de risco modificáveis, uma intervenção em grupo de exercícios supervisionados para o equilíbrio corporal (1 vez por semana) e orientação para exercícios domiciliares (para serem realizados 2 vezes por semana), e participam de um grupo educativo voltado para mudança de comportamento (1 vez por semana). Os participantes do grupo controle recebem o cuidado usual (tratamento regular que recebem dentro do sistema de saúde). Os dois grupos recebem uma carta contendo seus fatores de risco individuais para que possam encaminhar aos seus médicos assistentes sem recomendações e um manual de prevenção de quedas com. As quedas são monitoradas por meio de ligações telefônicas e diário de quedas. Os participantes são reavaliados em 3, 6 e 12 meses. O desfecho primário é o numero de quedas e de caidores em 12 meses e os secundários são: auto eficácia para quedas mensurada pela FESI- Brasil, equilíbrio avaliado por meio da Berg Balance Scale, do teste do passo alternado, teste de sentar e levantar da cadeira, força de preensão manual, risco de cair avaliado pelo QuickScreen Clinical Falls Risk Assessment, desempenho funcional avaliado pelo Brazilian OARS Multidimensional Functional Assessment Questionnaire (BOMFAQ) e utilização de serviços de saúde. A análise dos dados será feita por intenção de tratar. A descrição detalhada do protocolo do estudo está publicada.(de Negreiros Cabral et al., 2013)

Resultados parciais

Foram captados 1365 participantes até o momento e destes, 642 foram elegíveis para o estudo. Destes 461 foram randomizados, sendo 211 no Hospital das Clinicas, 162 no IPGG, 72 no CRI Norte e 36 No HSPE. Foram conduzidos 38 grupos de intervenção. O banco de dados está sendo alimentado e os dados transversais na linha de base apresentados a seguir se referem a 451 participantes. A idade média é de 73,6±7,0 anos, sendo a maioria do sexo feminino (86,7%), com escolaridade média de 2,9±1,1 anos. Do total de participantes, 32% caiu apenas 1 vez nos últimos 12 meses. O número médio de quedas foi de 3,1±3,3 quedas. As consequências da ultima queda foram: fratura de quadril (1,8%), fratura de punho (3,1%), fratura de úmero (0,9%), outras fraturas (4,7%), escoriações ou hematomas ou contusões (57,4%). Para cerca de metade dos idosos houve necessidade de ajuda para se levantar e 40% das quedas não foram presenciadas. Aproximadamente, 75% dos idosos referiram dor após a queda e em 17% a dor persistiu por mais de 3 meses. A maioria das quedas ocorreu durante o dia (85%), fora de casa (54%). O mecanismo mais frequente foi o tropeçar (30%), perder o equilíbrio (26%) e escorregar (16%). Em 30% da amostra houve diminuição das atividades em função da queda.

Inúmeras dificuldades foram encontradas ao longo destes 4 anos de condução do estudo e se referem principalmente à:

    1. Baixa captação e inclusão de participantes

Embora o estudo tenha sido registrado no CEP da SMS-PMSP a captação de idosos na rede de atenção primária foi muito pequena. Diversos motivos podem ser sugeridos, entre eles a falta de conscientização dos profissionais sobre o problema das quedas, a dificuldade em eleger um profissional na unidade para fazer a captação por excesso de demanda e falta de tempo, a falta de recursos para realizar o encaminhamento (telefone, computador), dentre outros.

Além disso, o número de idosos que são encaminhados e contatados mas, faltam na avaliação inicial ou não aderem ao encaminhamento tem sido significativo. Embora, os idosos reconheçam que cair pode trazer consequências mais graves e que a prevenção é a melhor estratégia, parece haver baixa adesão a programas de prevenção de quedas, mesmo em países nos quais estes programas já estão consolidados. Uma possível explicação é que os idosos acreditam que um programa de prevenção de quedas é bom sim para outras pessoas da mesma faixa etária, mas não para eles: “better for others than for me” (Haines, Day, Hill, Clemson, & Finch, 2014), ou ainda, muitos idosos minimizam o seu risco individual de cair por medo de que isto possa espelhar o seu envelhecimento, uma maior vulnerabilidade e perda de autonomia. (Hughes et al., 2008). Há ainda questões práticas, tais como dificuldade de acesso por motivo de transporte, ausência de cuidador, medo de sair de casa por violência, demandas competitivas como exames, consultas e outros tratamentos.

Muitos idosos desistem entre a avaliação inicial e o sorteio quer seja por terem perdido o interesse, quer pelos motivos práticos apontados ou por não desejarem o compromisso de uma vez, sorteados para o grupo intervenção terem que participar por 12 semanas consecutivas no estudo.

Os motivos de exclusão de participantes são divididos em dois grandes grupos. Aqueles que se referem a idosos frágeis ou com declínio cognitivo e aqueles que se referem a idosos mais ativos. No primeiro grupo as razões para não inclusão é a baixa pontuação no MMSE, doenças neurológicas ou cardíacas que impedem a execução de exercícios. No segundo grupo de idosos ativos, o principal motivo é a realização de exercícios 2x ou mais por semana e a não identificação do evento de queda (por exemplo, quase quedas, ou quedas por outros acidentes).

      1. Falta nas reavaliações

Embora a taxa de atrito do estudo ou as perdas de follow-up ainda não terem sido completamente calculadas temos observado uma dificuldade grande em avaliar todos os idosos em seguimento nos 3 momentos do estudo: 3,6 e 12 meses. São necessárias muitas remarcações, insistência por telefone e por vezes visitas domiciliares para prevenir perdas seguimento de participantes. Não temos uma análise detalhada dos motivos, mas temos observado que apesar dos idosos terem sido captados em centros localizados nas regiões leste, norte, sul e sudeste de São Paulo, muito idosos residem em nessas regiões mas, em locais distantes (por vezes até uma hora ou mais de transporte público). Além disso, muitos idosos relatam ter aceitado participar do estudo com a expectativa de receberem outras intervenções ou terem consultas médicas ou terapias facilitadas. Ao perceberem que o estudo não lhes dava este acesso garantido se desestimularam. Embora, o grupo controle receba ligações mensais é possível também que o fato de não terem sido sorteados para o grupo intervenção seja igualmente fonte de desestímulo. Outros relatos se devem a problemas de saúde próprios ou de membros da família e mudanças de cidade após morte do cônjuge. Mas, há ainda motivos climáticos como chuva, frio, calor em excesso. Esses motivos de ordem prática poderiam ser chamados de praticabilidades ou características, particularidades quanto a aderência ao programa.

      1. Aderência ao programa

Não foi possível fazer uma análise aprofundada da aderência dos idosos ao programa de 12 semanas. No entanto, análises preliminares realizadas com uma amostra de 116 participantes do grupo intervenção apontam que 72% compareceram a pelo menos 8 encontros e 68% a pelo menos 9 encontros. As razões ainda não foram analisadas.

      1. Execução do programa por parte dos centros colaboradores

O estudo está sendo conduzido em 4 centros colaboradores: IOT-FMUSP, IPGG, CRI Norte e HSPE, cada qual com equipe própria. No IOT-FMUSP a equipe é composta de profissionais do HC-FMUSP, voluntários e aprimorandos que conseguem direcionar apenas um período na semana para as atividades de avaliação inicial e execução dos grupos de intervenção. Embora, seja uma equipe extremamente motivada e colaborativa o estudo demandaria que estes profissionais pudessem contribuir com uma carga horária maior. Contudo é o centro que até o momento conduziu o maior número de grupos de intervenção (11). O CRI Norte é uma parceria entre a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo e a Organização Social de Saúde Associação Congregação de Santa Catarina (OSS/ACSC) e tem uma boa capacidade instalada em termos organizacionais e de infraestrutura física, no entanto a necessidade de cumprir metas de atendimento limita a inserção da equipe nas várias etapas do estudo, tendo conduzido 5 grupos. O HSPE foi inserido numa fase mais adiantada do estudo. No entanto, a escassez de recursos humanos e de infraestrutura física limitou o numero de grupos conduzidos pela equipe (2). O IPGG tem como missão desenvolver ações de prevenção de agravos à saúde e também produzir e disseminar conhecimentos em Geriatria e Gerontologia. O fato da equipe estar engajada em ações voltadas para o desenvolvimento de conhecimento cientifico facilitou o envolvimento de gestores e da equipe no estudo. Além disso, desenvolve há anos ações em rede de atenção na região da zona leste o que permite uma melhor captação de participantes. Até o momento conduziu 10 grupos.

As reavaliações são feitas com equipes volantes, que não pertencem aos centros de origem onde os idosos receberam a intervenção, para possibilitar o cegamento da avaliação. Para esta equipe foram realizados treinamentos e desenvolvido um manual de avaliação. No entanto, dado o caráter flutuante das avaliações muitos profissionais permanecem por um tempo e depois se desligam para desenvolver projetos de trabalho. Com isto, é necessário um constante treinamento de profissionais e por vezes, rodízio de profissionais entre os centros para dar conta da demanda em épocas de muitas reavaliações.

Considerações finais

O Prevquedas Brasil é o primeiro ensaio clínico aleatorizado de prevenção de quedas em idosos brasileiros. Além do estudo de primário, será oportuno realizar estudos qualitativos para identificar as razões relacionadas à exclusão de participantes, desistência e não aderência às intervenções propostas. Isto permitiria identificar pontos cruciais para implantação futura do programa, caso este venha a se mostrar efetivo na redução de quedas. O aprofundamento sobre as atitudes e comportamentos de risco para cair em idosos brasileiros pode esclarecer as questões sociais e culturais relacionadas à prevenção de quedas em nosso meio.

Referências

Craig, J., Murray, A., Mitchell, S., Clark, S., Saunders, L., & Burleigh, L. (2013). The high cost to health and social care of managing falls in older adults living in the community in Scotland. Scott Med J, 58(4), 198-203. doi:10.1177/003693301350784858/4/198 [pii]

de Negreiros Cabral, K., Perracini, M. R., Soares, A. T., de Cristo Stein, F., Sera, C. T., Tiedemann, A., . . . Paschoal, S. M. (2013). Effectiveness of a multifactorial falls prevention program in community-dwelling older people when compared to usual care: study protocol for a randomised controlled trial (Prevquedas Brazil). BMC Geriatr, 13, 27. doi:10.1186/1471-2318-13-271471-2318-13-27 [pii]

Gillespie, L. D., Robertson, M. C., Gillespie, W. J., Sherrington, C., Gates, S., Clemson, L. M., & Lamb, S. E. (2012). Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev, 9, 7146. doi:10.1002/14651858.CD007146.pub3

Haines, T. P., Day, L., Hill, K. D., Clemson, L., & Finch, C. (2014). “Better for others than for me”: a belief that should shape our efforts to promote participation in falls prevention strategies. Arch Gerontol Geriatr, 59(1), 136-144. doi:10.1016/j.archger.2014.03.003S0167-4943(14)00033-8 [pii]

Hughes, K., van Beurden, E., Eakin, E. G., Barnett, L. M., Patterson, E., Backhouse, J., . . . Newman, B. (2008). Older persons’ perception of risk of falling: implications for fall-prevention campaigns. Am J Public Health, 98(2), 351-357. doi:10.2105/AJPH.2007.115055AJPH.2007.115055 [pii]

WHO. (2014). Global Health Estimates/Deaths by age.   Retrieved from https://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/en/

Autores

1Professora Doutora, Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo, São Paulo, São Paulo, e-mail: monica.perracini@unicid.edu.br

2Especialista em Psicologia Hospitalar, Serviço de Psicologia HC-FMUSP, São Paulo, São Paulo, e-mail: chvianna@hotmail.com

3Especialista em Nutrição Enteral e Parenteral e em Nutrição Clinica, Serviço de Nutrição HC-FMUSP, São Paulo, São Paulo, e-mail: aquimara28@gmail.com

4Especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia, Faculdade de Medicina PUC-Sorocaba, Sorocaba, São Paulo, e-mail: dr_adson@yahoo.com.br,

5Mestranda em Ortopedia e Traumatologia, Instituto de Ortopedia HC-FMUSP, São Paulo, São Paulo, e-mail: erika_ishigaki@yahoo.com.br,

6 Doutoranda em Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo, São Paulo, e-mail: camilabrown@hotmail.com

7Doutor em Ciências FMUSP, Coordenador da Área Técnica de Saúde do Idoso da Secretaria Municipal da Saúde da Prefeitura da cidade de São Paulo, São Paulo, São Paulo, e-mail: sppaschoal@prefeitura.sp.gov.br,

8Professor Livre Docente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP, São Paulo, São Paulo, e-mail: lueglem@usp.br

Agradecimentos: Regina Garcia Nascimento, Rosamaria Garcia, Carolina Menezes Sinato, Bruna Baviera, Francine Stein e toda equipe de assistentes de pesquisa

Foto: Arte sobre foto de Patrick/Flickr-CC

Em tempo: Participe desta pesquisa!

A pesquisa precisa de pessoas com 60 anos ou mais que tenham caído ao menos 1x nos últimos 12 meses para participar deste estudo. Interessados(as) enviar nome e telefone para: centralprevquedas@gmail.com. O estudo investiga se um Programa de Prevenção de Quedas de 12 encontros 1 x por semana de exercícios físicos + grupo de discussão + monitoramento médico reduz o risco de cair. Será feita uma avaliação prévia para identificar risco de cair.

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A Rede de Programas Interdisciplinares em Envelhecimento - REPRINTE, consolidada oficialmente em outubro de 2017, integra os programas de pós-graduação que têm como problema de pesquisa o envelhecimento, objetivando intercâmbios, compartilhamentos e fortalecimento de objetivos e/ou temáticas comuns.

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