Fragilidade na Velhice versus Cuidados Paliativos

Partindo da definição mais aceita, porém ainda não consensual sobre o que é a fragilidade na velhice e quais os eventos e sintomas práticos – que inclusive por vezes passam despercebidos até mesmo pelos idosos e próprios familiares e cuidadores – determinariam o diagnóstico dessa fragilidade como síndrome, pretendo discorrer sobre a necessidade de uma profunda análise de cada caso com suas especificidades, a fim de evitar erros que podem causar sofrimentos desnecessários seja por sub ou superestimações da real situação e dos possíveis prognósticos.

Thiago dos Santos Marinho (*)

 

Antes de iniciar a reflexão sobre o tema, eu gostaria de também explanar a motivação dessa escolha em meio a tantos outros assuntos importantíssimos apresentados e debatidos nas excelentes e breves aulas. Desde praticamente o início de meu envolvimento com a Gerontologia de formas acadêmica e profissional, durante o bacharelado, iniciou-se também o contato com um caso gerontológico informal muito específico com a avó da minha namorada: Uma senhora de 78 anos, viúva, mãe de quatro filhas mulheres vivas, e um filho homem falecido ainda jovem. Mora junto de sua filha solteira, e conta também principalmente com outra filha, que mora relativamente próximo e tem carro para o transporte, como principais cuidadoras, mesmo mantendo boa relação com todos os familiares.

Como consequência principalmente do tabagismo excessivo, a idosa desenvolveu Enfisema Pulmonar, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, o temido DPOC. E, além disso, também sofre os efeitos da artrose nos dois joelhos, o que aliado à constante falta de ar ao menor esforço dificulta ainda mais sua locomoção e, por consequência, o convívio social, visto que a entrada de sua casa conta com uma imensa escadaria que dá o acesso à rua. Atualmente, mesmo com todos os percalços recorrentes, inclusive com internações ao menos uma vez ao ano não sendo incomuns, há cerca de 10 anos considera-se relativamente estável frente aos “perrengues” que já passou com sua saúde.

Entre tais “perrengues” está um episódio quase folclórico, pois todos dizem ter ouvido falar, sem nunca ter realmente visto: A idosa em questão “faleceu” no hospital, a família foi comunicada inclusive tendo iniciado os contatos para preparação de velório e tudo mais, e minutos depois, “voltou” à vida. E é sobre sua situação atual e também desta outra fase da vida que pretendo discorrer, relacionando-a e refletindo sobre as características e categorização usual de fragilidade e “enquadramento” em cuidados paliativos.

Conforme Arantes (2013), na definição da Organização Mundial de Saúde (OMS) para Cuidados Paliativos, todos os pacientes portadores de doenças graves, progressivas e incuráveis, que ameacem a continuidade da vida deveriam receber a abordagem dos Cuidados Paliativos desde o seu diagnóstico.

Já o termo Fragilidade usado no contexto de saúde e especialmente na saúde na velhice, não é tão distante do conceito de frágil utilizado com objetos como uma taça de cristal frágil, que demonstra que requer cuidado especial para manter sua forma e funcionalidade original e esperada. Todavia, como não poderia deixar de ser, se tratando de vidas e seres humanos, tal conceito em saúde é muito mais complexo, e mesmo a ideia de fragilidade que contempla apenas a fragilidade física, ou diminuição de reservas e capacidade de conservação e recuperação, não basta, já que deixa de levar em conta os fatores sociais e psicológicos, inerentes à saúde, qualidade de vida, e consequentemente, à fragilização do idoso (Gobbens et al, 2010, citado por Lana; Schneider, 2014).

Conforme Lenardt et al (2015), no método de avaliação de Fried (2001), o fenótipo da fragilidade física é composto por cinco componentes biológicos passíveis de mensuração: perda de peso não intencional, autorrelato de fadiga/exaustão, diminuição da força de preensão manual, diminuição das atividades físicas e redução da velocidade da marcha. Os idosos que não apresentam qualquer um dos componentes são considerados não-frágeis, os que possuem um ou dois são caracterizados como pré-frágeis, e os idosos com três ou mais dos componentes já se encontram em estado de fragilidade. Assim sendo, certamente a idosa em questão sem a menor sombra de dúvidas pode ser considerada fragilizada, pois se enquadra em todos os critérios da avaliação.

E o foco da minha reflexão é justamente este: a fragilidade extrema, aliada a graves doenças crônicas, pode levar à percepção equivocada da necessidade de indicação dos cuidados paliativos?

Explico a motivação da indagação me aprofundando no caso real da idosa: Depois de seu quase falecimento, seguido por uma longa internação e mais longa ainda recuperação, sendo cuidada exclusivamente pela família sem nenhum cuidador experiente e preparado, a idosa, já com DPOC e demais problemas de saúde, ficou por meses completamente paralisada e acamada. Tal situação com os riscos que o confinamento ao leito pode trazer, em especial o de pneumonia, úlceras, trombose e demais problemas cardiovasculares, aliada ao enfrentamento da situação que acarretava inclusive episódios de crises depressivas, por exemplo, ser limpa e trocada pela neta, poderia parecer o fim, com a necessidade de cuidados paliativos e a escolha do alívio do sofrimento ao invés da busca da cura e restauração, aparentemente tão distantes e improváveis. O confinamento ao leito, imobilidade, perda de peso com baixo IMC, idade avançada e depressão maior, entre outros fatores levariam a crer que sim.

Mas o tempo provou que não. E após certo tempo a idosa se recuperou completamente, retornando e restaurando sua capacidade de desempenhar de forma independente todas suas atividades de vida diária.

E novamente em 2016, mais de 10 anos passados da superação de tal situação, com a recuperação dos movimentos e autonomia, qualidade de vida e saúde, mais uma vez se abre a brecha de debate sobre os cuidados paliativos: Além da idade avançada; diminuição da função e capacidade pulmonar; baixo IMC e perda de peso não intencional ou planejado nos últimos meses; uso de balões de oxigênio em longo prazo; da artrose, e ocasionalmente ansiedade e depressão, descobriu-se algo ainda mais avassalador: um câncer em um dos rins, já bem avançado. Com todos esses fatos citados, em que alguns integram inclusive critérios para a indicação e consulta sobre os cuidados paliativos, como as exarcebações da DPOC, somado a essa descoberta de um tumor que já comprometia mais de 70% do órgão, parece que novamente mostrava-se inevitável o debate sobre a possibilidade do abandono das terapias curativas em favor do alívio do sofrimento dessa senhora com idade já avançada e histórico de problemas de saúde. E é essa impressão que demonstra como a vida e saúde, e consequentemente a gerontologia, são complexas e requerem estudos aprofundados de cada caso de forma intensa e particular.

Para Arantes (2013), “Grande parte do tratamento habitual DPOC é relacionado aos sintomas e de baixo risco. Estes fatores limitam a utilidade de uma distinção nítida entre tratamento ativo da doença e o tratamento paliativo, principalmente em pacientes que apresentam períodos de relativa estabilidade.”

Além do que diz Arantes, o surpreendente diagnóstico do câncer, descoberto depois de seguidas reclamações de dor, também requer atenção especial, pois por mais assustador que possa parecer, os critérios de indicação de cuidados paliativos em casos de câncer são apenas para situações em que já existam metástases e o quadro é realmente inoperável (Arantes, 2013).

Sem nem mesmo conhecer o conceito de cuidado paliativo, a discussão entre os familiares acaba por enveredar para o tema quando nas reuniões chega-se à dúvida sobre se vale realmente a pena sujeitar a já idosa e com tantos problemas de saúde a uma cirurgia tão invasiva como a retirada de um dos rins. Nesse caso, a resposta foi que sim. Tanto para a pergunta sobre se seria possível a operação, o que foi afirmado após uma nova internação e seguidos exames, e também, se valeria a pena com o pós-operatório, pois após a cirurgia a idosa apresentou uma excelente recuperação e em poucas semanas já pode, dentro das limitações e particularidades, afirmar que está bem.

Com esse exemplo real e a discussão de critérios que definem os conceitos de fragilidade da velhice e a necessidade de cuidados paliativos, concluo que fica evidente a necessidade de um aprofundamento e entendimento de cada um dos casos de forma muito particular que vá além dos critérios “frios”, levando-se em conta além dos fatores biológicos, também os psicológicos e sociais que envolvem aquela vida e família.

E, além disso, e principalmente, a correta identificação da amplitude e gravidade da fragilidade, onde se consiga identificar em meio a todas as dificuldades que ela traz, todas as possibilidades reais de recuperação, vida e cura que, sem dúvida, e não só para o paciente e sua família, pode ser o caminho menos doloroso. Nesse caso, o que por duas vezes parecia e poderia ser confundido com um caso de necessidade de indicação de cuidados paliativos, era na verdade caso de fragilidade extrema, que pôde ser revertida em mais de uma década de convívio, amor e companhia, entre outros, para as quatro filhas, diversos netos e incontáveis amigos e familiares.

Porém, nem sempre tudo é o que parece, e muitas vidas com diagnósticos e prognósticos até mesmo mais simples do que este acabam em mesas de cirurgia com a batalha perdida. E em meio a dúvidas e incertezas que eu mesmo crio em minha mente ao tentar explicá-las sobre o real entendimento da necessidade de cuidados paliativos, chego a uma única conclusão que pode confortar e relaxar a consciência dos profissionais envolvidos, que inclusive vi com muita força nos discursos de todos os professores durante o curso: o respeito à vida, e também às vontades conscientes dos pacientes e familiares sobre como cada batalha deverá ser enfrentada, e o que será a verdadeira vitória!

Referências

Arantes, A. C. L. Q. Indicação de Cuidados Paliativos. Manual de Cuidados Paliativos ANCP, Brasil, v.2, p. 56-74. Agosto 2012.

FRIED L., Tangen C.M., Walston J, Newman A.B., Hirsch C., Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: Evidence for a phenotype. J. Gerontol A Biol Sci Med Sci. Mar 2001;56A(3):146-56. Disponível em: https://rds185.epi-ucsf.org/ticr/syllabus/courses/83/2012/02/15/Lecture/readings/fried%20frailty%202001.pdf.

Lana, L. D., Schneider, R. H. Síndrome de Fragilidade no Idoso: uma revisão narrativa. Rev. Bras. Geiatr. Gerontol., Rio de Janeiro, 2014; v. 17 n. 3, p. 673-680. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbgg/v17n3/1809-9823-rbgg-17-03-00673.pdf>

Lenardt, M. H. et al . Relação entre fragilidade física e características sociodemográficas e clínicas de idosos. Esc. Anna Nery, Rio de Janeiro, v. 19, n. 4, p. 585-592, Dez. 2015. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-81452015000400585&lng=en&nrm=iso>.

(*) Thiago dos Santos Marinho escreveu este texto como relato de trabalho no curso “Fragilidade na Velhice: Gerontologia Social e Atendimento”, ministrado pela CVOGEA (PUC-SP),Turma 2 de 2016. E-mail: thiagomarinho77@yahoo.com.br

 

 

 

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